疾患Q&A

緑内障が進行する過程では、まず視神経乳頭陥凹が大きくなり、網膜神経線維層欠損ができて、その後視野異常が出ると言われています。近年、OCT検査が普及してきたことにより、網膜神経線維層欠損を高い精度で検出できるようになりました。一般に、神経線維の半分ぐらいが障害されると、少し視野に異常が出てきます。特に若い方（50歳以下）の場合は、かなり網膜神経線維層欠損が進んでも、神経細胞が元気なために視野異常が出ません。そのため、OCT検査で、網膜神経線維層にかなり菲薄化がみられ緑内障としては重症と言われているのに、視野検査ではまだ初期病変ということがあり得ます。しかし、老化と共に神経細胞の機能が落ちてくるため、60歳を超えてくると、治療により眼圧下降が安定していても、網膜神経線維が薄ければ、対応する部分の視野異常が見られるようになります。つまり、視野だけでなく、網膜神経線維層欠損の程度や菲薄化のスピードについてもOCTでしっかりと検査し、網膜神経線維層の菲薄化の程度が強い方は、緑内障が重症であるという認識をもって診察をしっかりと行う必要があります。

血のつながっている親族に緑内障の方がいると、3倍から9倍緑内障になりやすいと言われております。もしかなり重症で、点眼薬が3本以上、または、緑内障の手術が必要だと言われている場合には、出来るだけ早めにご家族の方も眼科の検査を受けられることをお勧めします。40歳以上であれば、眼底検査で容易に緑内障を診断出来ます。お子さんでも、傾向があるかどうかを捉えることが可能ですので、ご相談ください。自覚症状が出ないのが特徴ですので、眼底検査を受けてもらうという方法でしか、初期の緑内障を見つけることは出来ません。

最近の緑内障点眼治療薬は優れていますので、早く見つけて、早く治療開始すること（早期発見・早期治療）が叶えば、生涯にわたり視覚を維持できる可能性が圧倒的に高くなります。

さて、家族内で発症する緑内障の原因遺伝子としてはっきりと分かっているものがあります。さらに、緑内障になりやすい体質に関係する遺伝子もあり、こちらについては現在研究が進められています。遺伝子研究の成果はすぐには出ませんが、研究を継続することにより、5年後10年後には様々なことが分かってくることが期待できます。例えば緑内障点眼薬による眼圧の下がりやすさや、副作用の出やすさ、更には進行しやすいか、そうではないかなど、今後皆様の診療に役立つ情報が得られる可能性があります。患者さんの5年後、更にはご家族や子孫の将来のためにも、積極的に遺伝子研究に参加して頂ければ幸いです。研究へのご参加にあたっては、同意書と少量の血液を頂く必要があります。研究者からは、どなたの血液かまったく分からない状態で研究を進めていきますので、その点はご安心ください。

日本人には、特に正常眼圧緑内障患者が世界でも最も多くみられ、緑内障患者の約70％を占めていると言われています。正確にはまだ分かっておりませんが、正常眼圧緑内障には様々な要因があると考えられています。

要因の１つとみられる眼圧に関してですが、アメリカの研究で、正常眼圧緑内障でも眼圧が下降すると進行が抑制されることが証明されています。更に、正常眼圧緑内障の視野障害は、眼圧が正常範囲であっても、眼圧変動幅が大きいと進行する傾向があるということも示されています。

日常生活で、眼圧を一日に何度も測定することは難しいので、診察時の眼圧が低下しているかどうかを１つの指標とすることになります。

一方、眼圧下降点眼薬ですが、実は目の酸化ストレスを抑えたり、血流を改善したり、視野障害の進行を抑制したりする作用も示されていることから、眼圧下降だけでなく、それ以外の作用によっても緑内障の進行を抑えている可能性があります。現状では、緑内障点眼薬を毎日欠かさず使用することが、正常眼圧緑内障の最善の治療ということになります。

日本人に正常眼圧緑内障が多くみられることには、近視が大きく関係しています。

日本における近視の人数は世界トップクラスで、特にアジアには欧米と比較して近視の方が多いと言われています。その事実は、正常眼圧緑内障の患者さんがアジアに多いことと矛盾しません。近視は、目が前後に大きくなることによって焦点が合わなくなり、起こります。目が大きくなると何が起こるのか、それが緑内障の発症と関係してくるのです。

まず、視神経乳頭がねじれて変形します。緑内障は視神経乳頭の深部にある篩状板の変形により、網膜神経節細胞の神経線維が締め付けられることで起こります。近視による篩状板の変形でも網膜神経節細胞の神経線維が絞扼されます。

また、目の血管が細くなってしまいます。目が大きくなるのに合わせて、血管も伸びる必要がありますが、神経や血管は一定以上伸びないので、結果として血管が細く引っ張られ血流が悪くなります。血流が悪いと神経細胞を栄養したり、網膜の老廃物を洗い流すことができないため、神経細胞が障害されます。特に視神経乳頭の周辺は大事な血管が視神経を取り巻いていますが、視神経が変形すると毛細血管が引き延ばされそこまで血が通わなくなってしまいます。

さらに、網膜が引き伸ばされて薄くなります。網膜は、一眼レフカメラのフィルムに相当します。フィルムが引き伸ばされると、画素数の密度が薄くなり、画質が悪くなることが想像できると思います。網膜神経節細胞は生まれた時に過剰に出来、老化と共に段々数が減っていきますが、通常50％残っていれば目は良く見えます。しかし、近視で網膜が薄い方は、近視でない方よりも網膜神経節細胞の密度が低いため、見えにくくなる年齢が早いのです。つまり、緑内障によって網膜神経節細胞が減少した時には、近視があるほうが早く支障が出てくるわけです。

近視を予防する方法はまだありませんが、子供の時に目との距離が30cmより近い対象を長時間見ていると、目が大きくなり近視になると言われています。30cm以内を見る時は見たい部分の中心に良くピントが合い、その注視している部分の周辺部はぼやけます。結果として、例えばスマートフォンでゲームをする時のように集中して見ていると、目と対象の距離が無意識のうちに30cm以内になっている傾向があります。出来るだけ30cm以上離れて物を見る習慣をつけることが大切なようです。

点眼薬も薬理作用を持つ薬剤ですので、内服薬と同様に副作用が存在します。合わないと思う時は早めに再受診しましょう。処方される際や受け取る際に、副作用の説明がありますので、きちんと聞いておくことが必要です。特に、しみたり、充血したりする点眼薬が多いと思います。副作用が強く出るかどうかは個人によって大きく異なりますので、何か異変を感じた時には、医師に相談していただきたいと思います。その際に、我慢できる程度の副作用か、どうしても我慢できないかについても教えてください。いろいろな種類の点眼薬がありますので、変更することが可能な場合もあります。しかし、眼圧が良く下がっている状況で、我慢できる程度の副作用であれば、そのまま同じ点眼薬を使っていただくことがあります。メリットとデメリットのバランスを考慮することが重要となります。

また、意外かもしれませんが、点眼薬は涙道を通過して鼻・喉に流れ、全身に吸収されます。そのため、患者さんによっては喘息や閉塞性肺疾患が起きたり、心臓やメンタルの調子が悪くなったりして、命に関わる状態になる方もいます。また、喘息に関しては、子供の頃だけ症状があり成人して落ち着いていた方が、点眼薬による治療の過程で再び発症することもあります。眼科の問診票には、全身疾患について正確な記載をお願いします。

点眼薬には、雑菌が発生しないように防腐剤が入っています。大半の患者さんには、全く問題はみられないのですが、まれにその防腐剤に対してアレルギー反応を起こす方がいます。そのような原因ですと、点眼薬を変更したとしても、また充血やゴロゴロ感が起こり、目の周囲が赤く腫れたりすることもあります。最近は防腐剤の入っていない一回使い切りの点眼薬もありますので、そちらを使用することをお勧めします。

医師には、患者さんがその点眼薬を使用した時にどういう反応が出るのか、予想することは困難です。そのため、患者さんにも診療に参加するという意識を持っていただき、処方した点眼液を使ってみて、フィードバックしてもらえればと思っております。

どうしても、どの点眼薬も合わない時には、眼圧を下げるために早期の手術も選択肢に挙がってきます。

緑内障の点眼薬は、主に眼圧を下降させる作用のある薬です。点眼しているのに緑内障が進行する場合、3つの理由が考えられます。1つ目は、その点眼薬では眼圧下降の効果が弱い可能性があるということです。そう判断される時には、高血圧を治療する場合のように、作用の異なる薬を複数併用して、眼圧下降を目指す必要があります。１つの点眼薬を追加・変更した場合には、1ヶ月を目途に、新たな副作用が出ていないか、どのくらい眼圧が下がったかを評価し、その後、視野障害の進行が止まっているか、２年ぐらいかけて年3回程度、合計6回の視野検査で評価することになります。通常、最大4種類程の点眼薬を併用することが多く、それでも眼圧下降の効果が得られなければ、手術を検討することになります。

２つ目は、点眼薬がちゃんと目の中に点眼されていないことです。瞼や頬などに点眼されてしまい、目の中に入っていない可能性があります。その場合は、当然眼圧は下降しません。点眼に自信のない方は、仰向けに寝て点眼をすると成功率が高まります。また、認知症のために点眼を忘れてしまうことにも注意が必要です。最近は一日一回、または二回の目薬が多くなっており、高齢者では、家族やヘルパーさんに点眼薬をさしてもらうと確実でしょう。実際、緑内障手術のために入院して看護婦さんが点眼すると、明らかに眼圧が下がる方も多いです。うまく点眼するのは意外に難しいものです。

3つ目は、眼圧と関係ないところに原因があることです。睡眠時無呼吸症候群や高血圧の患者さんが、治療薬によって、めまいがするぐらい血圧を下げると視野障害が進行することがあります。眼圧が十分低いのに視野障害が進行する場合には、いろいろな可能性を考えて医師と相談してください。

緑内障の患者さんの網膜神経節細胞は軽い負荷によっても死にやすく、弱っています。最も大切なのは眼圧を上げないように気を付けることです。眼圧は、強く瞬きしたり、目を圧迫したりすることによっても上がります。他には、逆立ちをする、息をこらえる、ネクタイをきつく締める、暗いところでうつむき姿勢になる、500ml程度の液体をゴクゴクと飲む、交感神経を高ぶらせる、大量のカフェインを摂取する、なども眼圧が上がる原因となります。

逆に、眼圧を低下させるためには、何といっても緑内障点眼液をしっかり使用することです。点眼液は一滴で長くても約2４時間しか効果が持続しないので、決められた時間の点眼を休んでしまうと、眼圧は元の状態に戻ってしまいます。緑内障の点眼薬を始めて、医師から「眼圧が下がってよかったですね」と伝えられ、緑内障が治ったと思い、眼科の通院をやめてしまう人がいるのは驚きです。血圧の治療と同じで、お薬を使っている時しか、眼圧は下がりませんので、欠かさずに点眼治療を継続することが需要です。

日常生活では、少し汗ばむ程度（心拍数が1分間140回以下）の軽い運動やヨガ、音楽鑑賞、ハーブティーを飲むことなど、副交感神経を活性化させると効果的です。トライアスロンや長距離マラソンなど、呼吸がゼーゼーするほどの激しい運動は負荷になり良くないと考えられています。ヨガは瞑想により副交感神経が活性化するので緑内障の方にはメリットがあると言われています。しかし、逆立ちは特に眼圧が上がるので、頭が心臓より下になるようなポーズは避けた方がよいでしょう。

一方、眼圧の上昇以外にも、血流低下、酸素不足、栄養不足、睡眠不足、目の酷使は網膜神経節細胞には良くないと考えられています。低血圧や睡眠時無呼吸症候群の方、さらに蛋白質の摂取が極端に少ない方などは、緑内障が進行しやすいかもしれません。眼圧治療が十分なのに視野異常の進行がみられる方は、自分の生活習慣で気になることを眼科の先生に相談してみましょう。たとえば、片目にルーペをかけて仕事される時計の修理工の方などは、そちら側の目だけが緑内障になっているケースもあります。目が疲れるまで使い切ると、ストレスで目の血流が悪くなることが知られていますので、充分気を付けたいところです。また、たばこ1本の喫煙で約2時間にわたって目の血流が低下しますので、緑内障の方は禁煙することが重要です。アルコールの摂取は微量であれば血流が良くなりますが、脳にしみ込むほど（お酒で言動が変わるほど）の摂取は、網膜神経節細胞に障害を与え、緑内障悪化の原因になると思われます。

血圧についてですが、高血圧の場合は血管が収縮して血流が悪くなり、低血圧の場合は心臓のポンプ作用が弱いため、心臓より上に血液が届きにくくなります。高血圧の治療により低血圧状態になると、血流の調整力がない上に、低血圧であるため、緑内障が進行しやすいことが示されています。ちょうど良い血圧が一番良いということになりそうです。

多くの病気に未病という考え方があるように、緑内障にも未病とみなされる時期があります。緑内障は、網膜神経節細胞が細胞死を起こすことが原因で発症します。しかし、網膜神経節細胞の約半数が障害されるまで自覚症状が出ません。つまり、網膜神経節細胞死が始まり、自覚症状が捉えられるまでには時間がかかります。それまでの期間が未病（緑内障疑い）となります。

一般的な眼科の健診では眼底検査を行いますが、緑内障によって網膜神経節細胞が減少し始めると、視神経の出口が凹んで見えたり（視神経乳頭陥凹拡大）、神経線維の束がなくなって（網膜神経線維欠損）眼底写真で欠損部分が暗く見えたりします。そのような変化がみられると、緑内障疑いとしています。つまり、眼底写真で緑内障に特徴的な変化がみられる時に、緑内障疑いという診断になります。自覚症状がないにもかかわらず緑内障疑いといわれるために、患者さんが動揺することになります。

視神経乳頭陥凹は視神経の出口の陥凹で、緑内障の特徴とされています。しかし、貧血や低血圧、脳圧が低いなどの原因のほか、生まれつき乳頭陥凹が見られるケースもあり、その全員が緑内障であるとは言えません。そのため、眼底写真からは緑内障疑いとしか診断出来ません。そのような患者さんの場合でも、OCT検査で網膜神経神経線維の菲薄化が見られ、同時に、視野検査でそこに対応する視野に異常が出ていれば緑内障の診断が確定します。逆に、乳頭陥凹があるものの、OCT検査で網膜神経線維の厚みが正常で、視野が正常であれば、緑内障ではないと安心することができます。

乳頭陥凹は元には戻らないので、何度も緑内障疑いという診断を受けます。しかし、一度緑内障でないと眼科で診断されても、3年後に緑内障に移行していることがあります。また、乳頭陥凹があると、神経が高眼圧による圧迫に弱い可能性もあります。乳頭陥凹がある方には定期的に眼科の検査を受診することをおすすめします。緑内障にかなり近い乳頭陥凹とそうでない乳頭陥凹がありますので、眼科の先生から指示された間隔で通院するのがよいでしょう。

緑内障の患者さんに、緑内障と診断される前に自覚症状があったか？という質問をすると、9割の方が自覚症状はなかったと答えました。また、日本緑内障学会が行った大規模な緑内障の調査では、40歳以上の５％に緑内障が見られたが、9割の人は気がつかず、眼科に通院していなかったと発表されました。それほど、緑内障には自覚症状がありません。緑内障に自覚症状がないことには3つの理由があります。１つ目は、緑内障で見えにくい部分（視野異常がある部位）の映像を脳が補ってくれるために、見えている世界に黒い視野が現れるのではなく、全体的に霧の中のような霞んだ画像に見え、視野異常の部位に気がつかないことです。2つ目は、視野異常が年単位で少しずつ進行していくことです。人はゆっくり少しずつ起きる変化には気がつくことができません。網膜剥離の場合でも視野異常が見られますが、1週間程度で進行するため、変化に気がつくことができます。最後に、右目と左目で視野異常がある部位は重ならないため、両眼を開けて生活していると、それぞれ良く見える部分で視野を補い合い、異常を感じないことです。視覚を最大限に活用する人間の能力によって、かえって緑内障による視野の変化に気がつきにくくなっているのです。

緑内障は視神経が断線（細胞死）してしまって、その部位が見えなくなる病気です。死んでしまった神経細胞が生き返ることはありません。しかし、神経細胞には、死ぬ少し前、つまり辛うじて生きているという状態があります。例えば、眼圧が高く、神経細胞の活きが悪くなり、視野の状態が悪くなっている時などです。眼圧が下がったり、血流が改善したりすると、不健全だった神経細胞が再度機能を取り戻し、視野が回復する場合もあります。40歳より若い方の場合に、よりそういった傾向がみられます。

ものを見る時は、目だけでなく脳でも高度な情報処理が行われています。緑内障の患者さんの中には、目をうまく動かして、見えない部分を補完できている方もいます。目が見えない状態では、脳も萎縮してきます。今後、再生治療の発展により、目の細胞が回復するような劇的な治療法が生み出されるかもしれません。緑内障が少しでも進行しないように、また、脳の細胞が少しでも失われないようにしておくことで、10年後に新しい治療を受けるチャンスが増えるのです。

緑内障には、急に眼圧が上昇し、一晩眼圧が高いまま放置すると失明してしまう急性緑内障発作があります。目の中で透明な角膜や水晶体を栄養している水を眼房水と呼びますが、眼房水は、眼内（目の中）で湧き出て、眼内を循環して隅角から眼外（目の外）に流れ出ていきます。目は角膜と強膜がつながったコラーゲンの袋で出来ているため、眼房水の眼外への流れが悪くなると、眼内に眼房水が溜まり、眼圧（目の硬さ）が高くなります。この状態が高眼圧です。急性緑内障発作の症状としては、眼圧が正常の3倍にまで上昇し、激しい頭痛がある、目の前で手を振っているのがやっと分かる程度まで視力が低下する、白目の充血がみられるなどが挙げられます。気分が悪くなり嘔吐することもあります。両眼同時に起こることは少ないため、片目ずつ視力に変化がないかを調べると分かりますし、発作を起こしている目は、ペンライトを当てて瞳孔を見ると縮瞳しないという特徴からも分かります。

発作の症状は、夜の6時～10時頃に起こることが多く、すぐに救急外来を受診する必要があります。目の血圧は体循環の半分ぐらいといわれていますので、血圧が収縮期130mmHgの人は、眼圧が65 mmHg以上になると、高眼圧のせいで心臓から目に血液が流れてこないことになります。そのため、急性緑内障発作は、脳梗塞や心筋梗塞と同じように、6時間放置すると目の神経細胞が死んでしまい、眼圧が下がって生涯目が見えないことになる怖い病気です。

急性の緑内障発作は誰にでも起こるわけではなく、発作が起きやすい体質（目の形）があります。小柄な女性で遠視（遠くが良く見える）の方に多いと言われています。その理由は、眼房水が目の外に流れ出る通り道である隅角という場所が狭いからです。隅角が広い人には急性緑内障発作はまず起こりません。隅角検査は眼科検査の基本ですので、緑内障の患者さんは、ご自身が隅角が広い、狭い、どちらのタイプの緑内障なのか眼科の先生に聞いておくと安心です。

ちょっと難しい話をすると、最近「プラトー虹彩」という病気があることが知られております。これは、隅角が狭いタイプの緑内障の一種ですが、かなり緑内障の診断に自信のある先生でないとご存じないこともあります。生まれつきの虹彩の根元の形で、隅角を狭くする特徴的な形をしています。最近では近視とプラトー虹彩が同時にみられる患者さんがいることも知られています。これまでは隅角の狭いタイプは遠視で視力の良い方に多いと信じられてきたのですが、近視だからといって隅角が広いわけでないということが分かってきました。

風邪薬や睡眠薬は交感神経に作用するものが多いですが、交感神経を刺激したり、副交感神経を抑制したりすると、瞳が散瞳（瞳孔が大きくなり）し、虹彩が厚くなるために隅角が狭くなります。それによって、隅角が生まれつき狭い患者さんやプラトー虹彩の患者さんは、緑内障発作の発作を起こしやすくなるわけです。安定剤を服用したり、暗闇でうつむいて作業することでも眼圧が上がりやすくなりますので、注意しましょう。

また、白内障が始まってくると、水晶体が厚くなります。それだけでも急性緑内障発作は起こりやすくなります。65～75歳ぐらいの患者さんに急性緑内障発作が多くみられるのはそのためです。

そこで本題ですが、どうして緑内障を治すために白内障手術が重要なのでしょうか。狭い隅角を広げることが出来れば、急性緑内障発作の危険はなくなります。元々隅角が狭い患者さんの水晶体が厚くなることにより、更に隅角が狭くなっている場合には、水晶体を取り除いて薄い眼内レンズを挿入することで、隅角が広くなります。その処置が一般的に白内障手術です。つまり、隅角の狭い患者さんにとって、白内障の手術をすることが、急性緑内障発作の危険をなくすための根治療法ということになります。これまではレーザーを使って虹彩に小さな穴をあけて、急性緑内障発作が起きないように予防することが推奨されていましたが、中国の研究報告によれば、レーザーを使った方法の場合、2年後に患者さんの半数が追加の治療が必要になったとのデータもあり、現在は白内障の手術を積極的に勧めるようになりました。

患者さんとしては、緑内障といわれているのに白内障の手術をするということに混乱する方が多くいらっしゃいます。白内障はないのに白内障の手術をする理由や意義について患者さんによく理解していただけるよう、医師としてもしっかりご説明するよう心掛けたいところです。

さて、確かに白内障手術は費用が20万程かかりますし、白内障でないのに目の手術をするのは怖いという患者さんの気持ちもよく分かります。そこで、治療方針を確信してもらうために暗所うつむき検査を紹介します。まず明室で眼圧を測定し、続いて暗い部屋で椅子に座り、1時間うつむきになってもらいます。その際、目を圧迫しない、眠らないことが大切です。長時間になりますのでラジオなどを流すといいかもしれません。15分ごとに簡易的な眼圧計で眼圧を測定し、1時間後は診察室に移動して眼圧を測定します。その際に下向きのまま素早く移動してもらう必要があります。トイレに寄ったりすると眼圧は元に戻ってしまいます。通常６mmHg程上昇がみられると、うつむき検査陽性です。我々の施設では、細隙灯検査で隅角が狭い事実と、うつむき後の眼圧が20mmHgよりも高い、もしくは検査前と比べて６mmHg以上上がっているようであれば、白内障の手術をお勧めしています。日常生活でもそういう環境で眼圧が上がっていると考えられるからです。手術まで待機している際も、出来る限り暗い部屋で過ごすことやうつむきの体位を控えてもらっています。さらに、眼圧が上がる緑内障は視神経乳頭の陥凹が大きく深くなっていますので、その所見があり、うつむき検査で上記のような検査結果も出ている場合には、積極的に治療を進めます。発作が起きる前には、小さな発作が起きることもあるようです。夕方になると目が重苦しくなるような自覚症状がある場合には、眼科の先生に話しておきましょう。治療方針を決断するうえで参考になります。

もし年齢が40歳以下でまだ老眼の自覚がない患者さんは、白内障手術をすると、術後調節力がなくなるので、老眼の状態になってしまいます。そういった場合には、予防的措置としてレーザー治療を行い、数年後に白内障手術を考えるという選択肢もあるかと思います。

通常、緑内障の場合、点眼による眼圧下降治療を行います。眼圧下降は緑内障による視野異常の進行を抑制する効果が証明されているからです。緑内障の点眼液には、作用の異なるものが複数あり、現在は複数の点眼液を使用して目標値まで眼圧を調整します。しかし、4剤以上の点眼液を使用する場合ではもう眼圧下降作用を認めません。更に眼圧を下げるためには内服薬を併用します。この状態をフルメディケーションと呼びます。眼圧下降の内服薬は、腎臓結石などの副作用があるため、腎機能の悪い患者さんは使用できず、更に手足のしびれや味覚異常、下痢などの副作用を経験することもあることから長期間服用を続けることが困難です。そこで、手術加療が次の選択肢になります。

緑内障は、複数回の視野検査で進行が確認された場合、何もしないと必ず視野異常が進行します。一度進行した視野異常は二度と元に戻りませんので、手術が怖いからという理由で安易に先延ばしにしてしまうのは得策ではありません。

さて、手術には、線維柱帯の切開をする方法（線維柱帯切開術）と線維柱帯を切除する方法（線維柱帯切除術）があります。隅角にある線維柱帯は、お風呂の排水口の金網のような構造をしていて、目の中のごみが詰まることがあります。また、生まれつき金網の穴が小さくて流れが悪い方もいます。一般に線維柱帯の排水機能が50％ぐらいあれば眼圧は上昇しないと考えられています。眼圧上昇が生まれつき線維柱帯の通過障害や根詰まりがある症例では線維柱帯切開術が良く効果を示します。

線維柱帯切開術には、目の内側から線維柱帯を切開する20分程度で終了する方法（マイクロフックロトミー）と、目の外から線維柱帯を見つけて切開する1時間程かかる方法（トラベクロトミー）があります。内側から切開する方法（マイクロフックロトミー）の方が結膜に触らないことや、将来の線維柱帯切除術を行う場合にも悪影響がないことから、優れた手術ですが、角膜が濁っている症例では内側から線維柱帯が見えないのでこの手術が出来ません。そのような場合は目の外から線維柱帯を見つけて切開する方法（トラベクロトミー）が行われています。

生まれつき線維柱帯に問題がある緑内障は、発達緑内障といわれ、隅角をよく観察すると結構な頻度でみられることが知られています。隅角の線維柱帯の成長はかなり個人差があり、線維柱帯の排水機能が50％以下になってくると、眼房水が眼内にたまり眼圧が上がってきます。例えば、生まれつき60％程の排水機能しか備わっていないと、若い頃は眼圧が正常でも、加齢現象で線維柱帯の根詰まりが起こり、段々眼圧が上がってきます。このような症例にも線維柱帯切開術は有効です。また、ステロイドを塗布（軟膏など）や点鼻、内服、点眼で使用していると隅角の機能が悪くなります。このようにステロイド服用に起因する緑内障の場合も、この手術が著効して眼圧が下がります。

一方、炎症による緑内障では、線維柱帯切開術後に切開した場所に癒着が起こることが多く、切開した場所を虹彩が栓をして塞いでしまい、眼圧が再上昇してしまいます。しかし、臨床の現場では炎症の治療でステロイドを使用している場合、眼圧上昇の原因がステロイドのためか、炎症のためか分からず、手術の術式の判断に悩む時があります。はじめに線維柱帯切開術を目の内側から行った場合（マイクロフックロトミー）には、結膜を傷付けていないため、速やかに線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）を行うことが出来ます。そのため、緑内障の手術加療においては、段階を踏み、まずは線維柱帯切開術を行って、数か月経過を見て眼圧下降が不十分な場合に、線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）を行うことを推奨しています。

さて、線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）の説明に移ります。こちらは、眼圧上昇に関わる線維柱帯を取り除き目に穴をあける様な手術となります。穴をあけると眼圧は０になるので、しっかりと眼圧を下げることが出来ます。しかし、眼圧が４mmHg以下と低すぎても神経にストレスがかかり、障害が起きてしまいます。そこで、孔に蓋をして4隅を縫い、その縫った糸を術後にレーザーで一本ずつ切っていくことで眼圧を調整します。風呂釜の壁に穴をあけて、穴にパッチをするイメージです。完全に塞がないため、瞬きした時や目を左右に動かした時に、眼房水が結膜の下に漏れてくることから、濾過手術とも言われています。眼房水が沢山結膜の下に漏れてくると眼圧が下がります。その結膜の下の水たまりの部分をブレブと呼び、ちょうどいい大きさが理想です。大きすぎると眼圧が下がりすぎて低眼圧となり危険ですし、小さいと徐々に瞼に押されてブレブが癒着してなくなってしまい、また眼圧が上がってきます。こうなると手術の効果がなくなったことになります。通常、手術の半年後ぐらいからこの傾向がはっきりしてきます。その癒着を防ぐために、手術中に抗がん剤であるマイトマイシンCを塗って細胞の増殖を抑えたり、術後に傷を抑制するような点眼薬を使い続けてもらいます。更に、ニードリングと呼ばれる、注射針を使って癒着を外す処置をします。一般に炎症による緑内障の患者さんや、若年者で傷を治す力が強い患者さんなどはブレブが潰れることが多いです。55歳以下の若い患者さんの場合には、この手術を出来るだけ人生の後半にしてあげたいという気持ちもあります。ブレブが潰れるのはコラーゲンが産生され、傷口がふさがってくるからです。ブレブが潰れて眼圧が再上昇してきた患者さんには、コラーゲンを取り除く手術（濾過胞再建術）、別の場所に線維柱帯切除術（トラベクレクトミー）の再手術を計画します。

再手術で目の上方結膜に2か所目の穴をあけても、ブレブが潰れてしまった患者さんには、シリコンのチューブで目の房水を外に流せるようにする、チューブシャント手術を検討します。それでも眼圧が再上昇してくる症例には、房水を産生している毛様体をレーザーで破砕して、房水の産生自体を減らす毛様体破砕術を行います。房水には角膜や水晶体を透明に保つ役割がありますので、これは、かなり視野が障害され、視力が悪くなってしまった症例に行う方法であり、最初の段階で行う方法ではありません。しかし、入院が必要なく、月に1回の頻度で眼圧が下がるまで繰り返し行うことが出来ます。

線維柱帯切除術は、緑内障の手術として最も多く行われている術式です。70％ぐらいの患者さんに、眼圧が長期にわたって良く下がるという効果が出ています。しかし100％ではないということが問題でもあります。一方、術後に眼圧が下がりすぎて網膜にしわが寄ってしまったり、眼圧が良好でも、視力が下がってしまうこともあります。また、術後10年ぐらい経過してからブレブにばい菌が入ってしまうこともありますので、常に清潔な状態に保つ必要があります。完璧な手術でないという悩ましい現状があります。手術の術式は難易度の高いものではありませんが、長期にわたって眼圧が下がるどうかについては、患者さんの体質も大きく関係します。しかし、眼圧下降治療を最大限行っても（フルメディケーション）、視野異常が進行している場合には他に選択肢がありません。眼圧が高いまま放置すれば、失明に至る可能性が高いといえます。また、手術によって十分眼圧が下がると、目の中の血流が改善され、血流が悪い症例でも視野進行を抑制できる可能性もあります。緑内障の末期になると、手術のダメージで神経が傷んでしまいますので、できるだけ初期から中期の早い時期に手術を検討していくのが望ましいようです。我々のデータでは、2％の患者さんは術後に視力低下することがあり、それらの症例は術前に黄斑部の視神経の障害が強い方です。しかし、眼圧が16以上であり、視野異常の進行が続く場合には視力低下の可能性を考慮に入れても追加の治療が必要です。最近は低侵襲の手術の方法も生み出されており、今後、2ボトル4剤の合剤治療でも視野異常が進行する場合には、早めに手術を勧めるような状況になっていくことが予想されます。

加齢黄斑変性は、黄斑部というものを見るのに最も大事な眼底の中心部が老化に伴い障害され視機能が低下する疾患です。世界中で中途失明原因の上位を占め、超高齢化社会を背景に日本でも患者数が増加しています。加齢黄斑変性は50歳以上に多く、初期ではものが歪んで見えることが多いです。進行すれば中心が暗く見えるようになったり、視力が低下します。中心が障害されるためよく見たいところが見えない状態になります。しかし、片眼だけに発症している場合、歪みや視力低下に気づきにくいことがあります。このため、アムスラーチャートと呼ばれるスクリーニングの検査や健康診断で撮影する眼底写真が発見の契機になることがあります。加齢黄斑変性には根治治療は無いですが、タイプによっては治療により視機能改善や進行を抑制することができます。放っておくと手遅れになることもございますので、検診を受け、加齢黄斑変性が疑われた場合は早めに眼科を受診し、正確な診断の基に必要であれば早期に治療を始めることをおすすめします。

加齢黄斑変性は老化以外にも、紫外線暴露、喫煙、遺伝子変異などいくつかの危険因子が関わっていることがわかっています。特に、喫煙は加齢黄斑変性の発症だけでなく治療効果にも関係することが示唆されておりますので禁煙が重要です。その他にも、高脂肪食といった西洋型の食事や、高血圧や糖尿病の関連も示唆されていますので、食生活や生活習慣病に気を付けることも大事です。

加齢黄斑変性は、滲出型（出血や浮腫を生じるタイプ）と萎縮型（網膜が傷んで薄くなる）の二つに分類されます。残念ながら萎縮型には治療法がありませんが、滲出型には根治的ではないですがいくつか治療法があります。滲出型加齢黄斑変性は網膜の下に生じた脈絡膜新生血管と呼ばれる異常な血管が出血や浮腫を起こすことで視力が低下します。この脈絡膜新生血管の発生に関わる血管内皮増殖因子（VEGF）を抑える薬剤の眼内注射が現在の標準治療です。眼内注射の治療間隔は患者様の病状によって異なりますが、長期に渡って投与が必要になることがしばしばあります。治療を中断してしまうと再発によって高度に視力が下がってしまうことがありますので、根気よく続けることが重要です。

眼内注射以外には光線力学療法という特殊なレーザー治療があります。光線力学療法は光感受性物質を点滴し、専用のレーザーを病変に照射することで脈絡膜新生血管を閉塞させる治療です。光感受性物質を照射するため、強い光にあたると光過敏症などの合併症が起こる可能性があるため48時間は直射日光を避けていただく必要があります。光線力学療法は眼内注射による治療効果が十分でない患者様に効果を発揮する場合もあります。光線力学療法は特殊なレーザー機器が必要であり、この治療を検討する患者様は東北大学病院に紹介いたします。

加齢黄斑変性に目薬や飲み薬の治療はありませんが、予防のためにサプリメントの服用が推奨されております。海外の大規模試験で有効性が示されている成分に基づいたサプリメントがありますので、すでに加齢黄斑変性が発症している患者様は反対の眼を守るためにも眼科医と相談して服用することも一つの方法としておすすめいたします。

糖尿病にかかって長い年月が経ちますと、体のあちこちに障害がおこってきます（合併症）。その中で、「糖尿病腎症」、「糖尿病神経障害」、そして「糖尿病網膜症」が3大合併症として知られています。糖尿病網膜症は、わが国の成人の失明原因の上位を占める疾患です。

糖尿病網膜症は大きく分けて以下の病期に分けられます。

　①網膜症がない時期

糖尿病はありますが網膜には見かけ上は異常はありません。自覚症状もありません。　

　②単純糖尿病網膜症

小さな眼底出血や血管の瘤がみられます。自覚症状はありません。

　③前増殖糖尿病網膜症

やや大きな出血を認め、網膜の血のめぐりが悪い部分があります。この段階になると血糖コントロールのみでは網膜症は治りません。眼科的な治療の介入が必要となります。この段階でも自覚症状がない場合が多くあります。　

　④増殖糖尿病網膜症

網膜の酸素不足が顕著となり、目のあちこちに病的血管（新生血管）が発生します。新生血管が破れれば眼の中の出血（硝子体出血）を生じ、ほかにも牽引性網膜剥離や新生血管緑内障を生じ失明の危険が高くなります。

糖尿病の診断をされている方は、症状がない①、②、③の時期においても眼科の定期診察が必要です。また、②から④までのいずれの期間においても視力低下を引き起こす糖尿病黄斑浮腫を生じる可能性があります。

まず、血糖コントロールを含めた内科的治療が基本となります。その上で以下のような眼科的な治療を単独もしくは組み合わせて行っていきます。

①        網膜光凝固術（レーザー治療）

レーザー治療では、網膜の血のめぐりが悪いところを熱凝固することによって糖尿病網膜症が進行することを予防します。ただし、レーザー治療を行っても糖尿病網膜症の進行を100％防ぐことはできません。黄斑浮腫に対しても施行されることがあります。

②        手術

糖尿病網膜症が進行して硝子体出血や網膜剥離をみとめた際には硝子体手術が必要になります。その場合には東北大学を紹介させていただく場合があります。

③        薬物治療（抗VEGF治療、ステロイド治療）

主に糖尿病黄斑浮腫に対して薬物治療が行われます。外来で治療可能ですが薬物治療は繰り返しの治療が必要となります。また、抗VEGF治療は高額な治療費がかかります。

目の手術には白内障、網膜、緑内障、角膜など様々な手術があります。

それぞれの病気によって注意する点は異なりますが、共通している点もあります。

• 目薬は決められた回数をして下さい。目薬は感染症、手術後の炎症、眼圧を下げるなど合併症を予防する上で大切です。目薬は1滴分入れば十分です。手術後は3種類前後の目薬が必要となることが多く、この場合はそれぞれ5分（ものによっては10分）あけると十分効果が得られます。
• 目の清潔、安静を保ちましょう。術後、特に1か月以内は細菌などに感染することがあり、この場合は大きく視力を損なうことがあります。目薬も手洗いをしてから、目やまつ毛に触れないようにしましょう。顔や頭を洗う場合に目に水が少し入ってしまっても、問題にならないことが多いですが、手術内容によっては好ましくない場合もありますので、医師、スタッフに尋ねましょう。
• 何かおかしいと感じたら、早めに受診しましょう。見づらい、痛い、充血が強いなど手術後に変化があった場合は、時に大きな合併症が起こっていることがあります。次回の診察日まで待たずに、まず電話で相談、もしくは診察を受けるようにしましょう。それぞれの病気で注意する点もありますので、医師やスタッフの説明をよく聞いて、わからないことは尋ねましょう。

目の手術は様々なものがあり、それぞれ目的が異なります。

①目の中の濁り（角膜混濁、白内障、硝子体出血など）を取り除く手術では、見えるようになることが期待できますが、この場合も網膜や視神経など目の他の部分が痛んでいた場合は効果に限りがあります。

②緑内障などでは、見えるようになるために手術を行うのではなく、病気の進行を抑え失明を予防するために手術を行います。